疼痛是人体患病的重要信号,它提醒人们应及时去医院看病,这是疼痛对人体有利的一面。但在绝大多数情况下,疼痛对人体会带来的严重的危害,甚至引起灾难性后果。轻微的疼痛可使患者精神痛苦,影响饮食起居,导致生活质量下降;严重的疼痛将引起人体各个系统功能失调、免疫力低下而诱发各种并发症,甚至引致痛性残疾或影响到病人的生命。在现实生活中,因长期遭受慢性疼痛折磨导致百病丛生,甚至轻生的患者屡见不鲜。因此,疼痛不是‘病’,用不着专门去治,是一种非常陈旧的、并且十分有害的错误观念。及时诊治疼痛,有效控制疼痛,是人生健康的一项重要内容。随着医学的进步,疼痛的研究与治疗已进入了专业化发展阶段。现代医学研究表明:许多慢性疼痛本身就是病,而不仅仅是一种症状。疼痛常与其他疾病并存,也可单独出现,疼痛问题需要以专业的态度去对待,以专业的手段去管理。过去的那种由不同临床专科零敲碎打、单纯被动应付式的疼痛治疗模式,已远不能适应临床的需求。在此背景下诞生了一个新型学科-疼痛诊疗专科,并取得了迅速发展。疼痛诊疗专科在现代疼痛学理论的指导下,对疼痛性疾病及临床医学中遇到的疑难疼痛问题,进行全新模式的综合分析判断及治疗。使很多难以控制的疼痛性疾病得到完善治疗。对头面部疼痛、颈椎病、肩周炎、椎间盘病变、腰背部及下肢疼痛等常见的慢性疼痛性疾病,采用神经阻滞、神经刺激、药物等综合疗法, 可有效地改善疼痛局部的血液循环障碍,清除炎性代谢产物,打断疼痛的恶性循环,从而达到“标本兼治”之镇痛效果.对带状疱疹及其后遗痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、 幻肢痛、烧灼样痛等难治性神经元性疼痛,应用特异性神经阻滞技术及神经变频(热)电调制刺激等方法,通过阻断痛觉传导通路、改善神经营养状态,调整神经传导功能,取得了满意的疼痛治疗效果.对癌性疼痛,结合患者身体状况及疼痛部位,应用国外最新癌痛控制方法,高度选择性阻断或毁损传导疼痛的神经,一次治疗多可取得较为完善的中、长期镇痛效果。该法治疗癌性疼痛的优点是,可最大限度地减少传统癌痛治疗中的常见副作用,对缓解患者由癌痛引起的恐惧、焦虑、忧郁等不良情绪,增进食欲,改善睡眠,提高其生质量,起到了积极的效果。另外,应用疼痛治疗的独特手段,对某些非疼痛性疾病如慢性鼻炎、突发性耳聋、 视网膜病变、失眠、顽固性呃逆、痛经、慢性疲劳综合征等进行辅助治疗,也可取得较为满意的疗效。
治疗肩周炎的保健操 颈椎操第一节缩颈拉正头部,背部挺直保持下颌与眼为一平面维持3秒钟,重复10次。第二节上斜方肌伸展轻轻地用手扶住对侧头,同时另一侧手在背部伸展维持3秒钟,重复10次。第三节 上颈曲伸通过点头动作轻微曲伸上颈。尽力使颈伸长维持3秒钟,重复10次。第四节 曲颈头向前弯曲,再回到开始位置维持3秒钟,重复10次。第五节 伸展颈部头部向后弯曲,然后回到开始部位维持3秒钟,重复10次。第六节 耸肩上下耸肩、向前然后向后重复10次。第七节 转动颈部慢慢转头看左肩、然后转向右肩维持3秒钟,重复10次。第八节 牵拉颈部在腕上部抓住手臂向下和对侧牵拉。将头部向同侧轻轻的倾斜维持3秒钟,重复10次。腰椎保健操 腰椎训练动作起身运动上半身如图试位置,保持髋关节紧贴地面,同时保持下腰部及臀部放松单膝牵伸牵拉一侧膝关节直至感觉到下腰部及臀部适度的牵伸,另侧膝关节重复相同动作中腰段牵伸胸部朝地面,尽可能的前伸上体仰卧起坐将足置于高位,手臂放于颈后或胸前,整个骨盆放平,抬高头部和肩关节骨盆提升通过腹部和臀部肌肉使背部贴进床面后伸运动手置于后背,使上半身离开床面,同时保持下巴收紧俯卧髋关节后伸保持膝关节锁紧,同时使下肢离开床面8-10厘米异侧肢体伸展保持一侧膝关节锁紧,同时使下肢离开床面8-10厘米,同时另侧上肢抬高靠墙牵伸一侧上肢支撑墙面,另侧上肢辅助髋关节缓慢下墙面活动坐位下腰部牵伸坐位膝关节分开,身体前弯,保持对下腰部舒适的牵伸下身躯干旋转双膝并拢至于胸前,从身体一侧向另一侧活动,下落至床面股四头肌牵伸使小腿靠近臀部,直至感到合适的牵伸在大腿前侧
椎间盘突出症的发病情况颈、腰椎疼痛性疾病是临床上最常见的疼痛性疾病,据我国部分医院统计,此类病人占到了外科门诊就诊病人数的五分之一,骨科门诊数的一半;有学者估计,平均每一个5口之家,就会有一个颈、肩痛或腰腿痛病人。青岛医学院附属医院1958-1981年的统计是,颈、肩痛和腰腿痛的病人约占骨科病人数的1/5-3/10,其中椎间盘突出症占78%。颈、腰椎间盘突出症近年来在人群中的发病率持续上升,目前已达15.2%,并有低龄化趋势。产生颈、肩、腰腿痛的原因很多,除了及少数患者为急性外伤引起外,大多是由慢性老损、退变、增生的椎间盘病变所致。 据美国国家健康中心统计美国成年人中有80%遭受颈、肩痛或腰腿痛的困扰,颈、腰椎间盘突出症是最常见的病因,在美国每年有70—100万人因椎间盘突出症而住院,其中仅10万人适于手术治疗。手术总有效率约为70—80%。Haley和Perry在常规尸检中发现颈、腰椎间盘突出达27.27%。Andrae在368例尸检中发现15.2%有椎间盘突出。40岁以上的尸检中,发现有椎间盘突出的约占1/3。Anderson(1971)对有腰腿痛及其他疼痛的病人进行调查发现,其中椎间盘病变的占12.2%。 由此可见椎间盘突出症的发病普遍,分布极广,大量病人由于受医疗手段的局限,正在每天遭受病痛的折磨,因此世界卫生组织曾经指出:“人类征服椎间盘突出症的意义远大于征服癌症。” 仅3-5%的椎间盘突出症患者适宜手术治疗椎间盘突出症的传统治疗多以开放式摘除椎间盘髓核的骨科手术为主,无论过去还是现在,只有约3-5%的椎间盘突出症患者需要进行手术治疗,这其中,又仅70-80%的病人可达到治疗此病的目的。但因手术切口大、剥离组织范围广、出血多、不可避免的软组织损伤、骨损伤、脊柱稳定性受破坏、卧床和术后恢复时间较长,以及较为常见的神经粘连或硬膜外腔的粘连等不良作用,而使病人惧怕手术治疗。因此,众多的颈、腰椎间盘突出症患者渴望能有一种不开刀、创伤少、痛苦小、恢复快、疗效佳、安全、简单的理想方法。 现代医学重新认识椎间盘突出症的发病机理传统的观点:机械性压迫是神经根性疼痛的主要原因。但是事实证明:⒈有的患者的椎间盘突出程度很轻微但临床症状和体征却很严重2.另有患者的腰椎间盘突出很严重,他们的临床症状却很轻。3.交通事故死亡尸检发现有些人椎间盘突出很严重,从无腰下肢不适。现代神经生化和免疫学的研究提示:1.椎间盘的退行性变引起椎间盘突出2.椎间盘突出继发非菌性和免疫性神经根炎3.椎间盘突出继发椎管内水肿并压迫神经根4.椎间盘突出引发非菌性炎症与临床表现密切相关,炎症是椎间盘突出症的主要病生理基础5.在椎间盘突出症中,各种炎症反应所产生的炎性介质对神经组织的刺激是椎间盘突出症疼痛的主要机理之一6.清除炎症是治椎间盘突出症的主要治疗目标7.仅少数病人(3-5%)因神经根受压,造成机械性损伤而需要手术椎间盘的退行性变是造成椎间盘突出的重要原因,颈、腰椎间盘退行性变是由颈、腰椎间盘动力学负荷引起,部分人颈、腰椎间盘退行性变从青年开始,他们颈、腰椎间盘突出症的发生率很高。据统计,在众多的椎间盘突出症患者中,又有90%的病人不宜进行手术,或虽有临床症状但是影像学检查没有明显异常(此多为纤维环退变、破裂造成炎性物质聚集所致),长期以来人们对于这种终身痛苦往往只能采取忍受的方法,开口喊痛被认为是不成熟、不坚强的表现,少数人还被误认为是精神心理异常。 国际上对椎间盘突出症的治疗与研究进展—木瓜凝乳蛋白酶由于现代神经生化和免疫学的进展,国际上已经把对椎间盘突出症的治疗重点转移到非手术的化学方法上来。自1964年Simith首先报告用木瓜凝乳蛋白酶治疗腰椎间盘突出以来,髓核化学溶解疗法成为治疗腰椎间盘突出症的一种引人注目的方法,并得到了很快的发展。经过30年的动物实验及临床研究,1982年11月美国食品及药品管理局(FDA)批准应用木瓜凝乳蛋白酶(Chymopapain)行化学溶解术治疗腰椎间盘突出症。此后,此项技术得到了较为广泛的应用。根据双盲研究结果认为木瓜凝乳蛋白酶化学核溶解疗法是安全和有效的。其治疗机理是酶使粘多糖从蛋白聚糖中裂解,使髓核中水分释放,突出的髓核脱水萎缩。一大批学者如Hakelius(1970), Spangfort(1972), Weber(1983), Lewis(1987)相继进行了大量的试验与临床应用观察,证实了其长期疗效可达66-93%。但是由于木瓜凝乳蛋白酶在使用过程中极易出现过敏还可能引起截瘫和急性横断性脊髓炎等严重不良反应,虽然发生率低,但危险性极大,而且临床观察证明其只能溶解30%的髓核突出组织,所以医学界一直在对其它酶类进行不懈的研究以选择一种更安全、更有效的生物酶。 1969年,哈佛大学药学院神经外科医生Sussman报告了应用胶原蛋白水解酶在离体椎间盘组织的体外溶解试验和动物试验取得成功的基础上,首次提出可用胶原酶行化学溶解术治疗椎间盘突出症。1979年,美国食品及药物管理局(FDA,FoodandDrugAdministration)批准用胶原酶做髓核化学溶解术,胶原酶化学溶解术的疗效及与外科手术疗效的对比:Sussman1981年率先报告了29例腰椎间盘突出症病人盘内注射胶原酶的治疗结果,总有效率为86%。此后,美国及西德等一大批学者相继报告了他们的疗效,有效率在65-80%之间。Lecuire对110例化学溶核术患者随访8-12年,总优良率70%,不再需要其他治疗。1986年,Weinstein将胶原酶注射与手术组进行了详细对比,其结果为:化学溶核组的有效率高于手术组,而复发率却低于手术组。即便是化学溶核术术后再发,第二次髓核注射后仍可获得更高的成功率。由于一直以木瓜凝乳蛋白酶作为椎间盘突出症治疗与研究的重点,胶原酶化学溶解术目前在美国刚进入临床3期试验。. 我国率先开始了椎间盘突出症胶原酶治疗的临床应用在我国,上海医药工业研究院于1973年开始胶原酶的实验研制工作,1975年首次将国产胶原酶应用于临床治疗腰椎间盘突出症。1975–1995年进行了I期、II期及III期临床试验。经评测,优良率(痊愈率+显效率)为75.66%±9.19%。大量的临床研究结果证明:胶原酶溶解术治疗椎间盘突出症是一种安全、有效的微创治疗方法。注射用胶原酶于1993年8月20日首先在我国荣获国家一类新药证书。1996年底,卫生部批准鞍山市第二制药厂(现鞍山味邦制药有限公司)正式生产注射用胶原酶。1997年上海乔源生物制药有限公司也获得了正式生产批文。 现代外科的重要发展趋势之一是治疗手段的局部化和微创化,随着医学科技的飞速发展,椎间盘突出症的影像学引导神经介入微创治疗,避免了传统骨科手术的创伤和术后并发症,已成为当今发展的热点和主要方向。
“封闭”一词在国内流传甚广,它与神经阻滞一样吗?那一个是正确的医学术语吗?经常遇到有的医生为此发生争论。神经阻滞的英文是“Neuralblockade”或“Nerveblock”,这一术语已被全世界应用了近百年了,目前仍在应用,系指用药物等手段阻止了神经冲动的传导,无论如何也不应译成"封闭"或"神经封闭"。可是,目前仍有不少医生将“神经阻滞”或“注射治疗”称为“封闭”。“封闭”一词是在五十年代产生于国内的,那时由于和国外的学术信息交流很困难,难以了解国外的正确的术语,是可以理解的。时间长了,也就被叫习惯了。但时至今日,还是提倡使用正确的国际通用的医学术语为好。就好比将"腹痛"称为"肚子疼"一样,虽然没什么大的错误,人人都能听懂,只是由医生的口中说出来,使人感到不规范。 许多非疼痛治疗专业医生,甚至一些护理人员,由于缺乏系统的知识和训练,热心于在疼痛点、穴位或神经末梢处注射多种药物来缓解疼痛,他们自称为"封闭疗法"。有的在注射液中加入少量局麻药物,有的则不加入。有的医生在局部注射的药物种类繁多,例如在注射液内加入抗生素、动物血液制品、动物脏器制品、中药制剂、抗免疫制剂、抗肿瘤药物。这类治疗虽然有时能缓解部分患者的疼痛,但也发生了许多并发症及医疗纠纷的事例。也有一些社会的闲散人员,以赚钱为目的,“一针走天下”,到处“封闭”,使“封闭”一词增添了不良色彩。这种"封闭疗法"的称呼流传甚广,使某些医务人员和一些患者对正规的"神经阻滞"也产生误解,甚至存有惧怕心理。我认为,正规的医生不宜使用“封闭”这一不正规的词汇。况且,在英文、俄文和日文的疼痛文献中也找不到"封闭"一词的来源,在疼痛治疗中,还是称为神经阻滞或注射治疗为好,这两个术语是全世界通用的,具有科学性和规范性。 疼痛医学中最常用的诊疗手段之一“神经阻滞”疗法值得一提。专业医生将药物注射到患者病变或病变相关部位的神经周围,其中的局麻药可阻断伤害性刺激的神经传递,使神经处于半休眠状态,从而激活了神经系统内部及其支配区域的积极的自我调整和自我修复,再加上其中的一些神经营养药物的作用,达到治疗目的。该治疗具有微创、用药量少等特点,使患者用最小的代价得到最大的疗效。
医学界对超过一个月的疼痛定义为“慢性疼痛”,慢性疼痛是疾病,发病率达30%。解除疼痛应及时去看专科医生。人们通常认为,疼痛只是疾病的一种症状,而不是病,病好了自然就不痛了。在1999年维也纳举行的第九届国际疼痛医学大会上,与会专家明确指出,疼痛不仅仅是一种症状,很多情况下疼痛本身就是一种疾病。即急性疼痛是症状,慢性疼痛是疾病。例如三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛等,治好了疼痛,病也就好了。疼痛已被现代医学列为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五大生命体征。那么,哪些疼痛应去疼痛专科就诊呢?1.原因及科别归属尚不清楚的疼痛如慢性全身疼痛、头痛、胸背痛、腹痛、脊柱四肢痛等,虽然经过多家医院、多个科室、长时间反配的原因,不知道自己该去哪科就复精心检查,也未查到与疼痛相匹诊者,这时应看疼痛科。经过疼痛科医生认真细致的专科检查,包括诊断性的治疗,绝大部分疼痛可找到病因,采取对因治疗,可获得满意的效果。2.科别归属清楚,但无特效治疗方法的疼痛比如带状疱疹本属皮科疾病,疱疹初期皮科有丰富的治疗经验和良好的疗效。大多数带状疱疹患者随着疱疹的好转,疼痛自然消失,但是还有相当一部分患者皮肤疱疹消失后疼痛不仅没有好转,反而痛得更加厉害,医学上称为“带状疱疹后遗神经痛”。这是一种非常顽固的疼痛性疾病,其他科室没有特效的治疗方法,如果能早期到疼痛科治疗,往往可取得满意的疗效。再如截肢术后出现的残肢痛、各种外科术后出现的慢性顽固性术后痛综合征等等,这时疼痛的性质和程度,早已超越原所在科室的诊疗范围,这些疼痛就需到疼痛科治疗。3.无手术指征的颈、肩、腰腿痛某些无手术适应证的颈椎病、椎管狭窄、腰椎间盘突出症以及通常无需手术的肩周炎、骨性关节炎、肌筋膜综合征和骨质疏松症等患者出现持续的慢性疼痛,适合到疼痛科治疗。另外,有些疼痛性疾病尽管有手术适应证,但患者不愿意接受手术,或术后疗效不显著,或者术后疼痛又复发等,也应接受疼痛专科综合治疗。4.血管、管道痉挛栓塞引起的疼痛如雷诺病、心绞痛、胆管结石、输尿管结石等引起的剧烈疼痛,疼痛科的治疗可有效缓解疼痛,有时还可起到协同治疗疾病的作用。5.神经源性疼痛根据国际疼痛学会(英文缩写为“IASP”)的定义,神经源性疼痛是指由于神经系统的原发性病变或功能障碍引起的疼痛,如中枢痛、反射性交感神经萎缩症、灼性神经痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经痛、肋间神经痛、糖尿病末梢神经炎等。神经源性疼痛是一大类非常复杂的疼痛性疾病,常规治疗基本无效,往往需要疼痛科特殊专门技术治疗,如微创神经介入镇痛术、脊髓电刺激、中枢靶控镇痛技术等。所以,这类疾病的患者也应到疼痛科就诊。6.某些慢性非化脓性关节炎引起的疼痛如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等。疼痛科可针对不同疾患,采取个体化的镇痛方案,能最大限度地减轻患者的痛苦,并对原发疾病的治疗提供有力支持。7.癌性疼痛在抗癌治疗的同时或完成抗癌治疗后仍存在的疼痛,可到疼痛科采用特效的镇痛措施进行治疗——除服用吗啡类药物外,还可采取神经阻滞、神经毁损等微创神经介入技术。现代医学研究表明,癌症和癌痛是相互密切关联的两类独立疾病,癌痛的程度与癌症的发展通常并不成正比。完善的疼痛治疗不仅可以提高癌症患者的生活、生存质量,并且在一定程度上可延长患者的生命。
1979年国际疼痛学会(IASP)对疼痛的定义是:疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴随着现有的或潜在的组织损伤.1983年,美国疼痛协会(APS)提倡将疼痛作为人体第五大生命体征.1995年,美国疼痛学会主席James Campbell提出正式将疼痛列为第五大生命体征加以对疼痛的重视.足够重视疼痛,熟练掌握疼痛的评估工具,将为患者解除前所未有的苦恼,必为疼痛患者带来福音.疼痛的评估工具可谓多种多样,况且其具体的操作,适用人群也不尽相同.众所周知,测量疼痛的方法总的来说包括三种:自述评估法,生理评估法和行为评法。自述评估仍然是临床工作中疼痛评估的金标准和首选方法.以下仅对临床上常用的疼痛评估工具具体操作以及适合不同的年龄段的疼痛评估工具加以叙述。一.常用的自述评估和行为评估法 1.视觉模拟评分法(VAS):也称直观类比标度法,有线性图和脸谱图两类,是最常用的疼痛评估工具.国内临床上通常采用中华医学会疼痛医学会监制的VAS卡,是一线形图,分为10个等级,数字越大,表示疼痛强度越大,疼痛评估时用直尺量出疼痛强度数值即为疼痛强度评分;另一类是脸谱图,以VAS标尺为基础,在标尺旁边标有易于小儿理解的笑或哭的脸谱,主要适合用于7岁以上,意识正常的小儿的各种性质疼痛的评估.术前向病人解释疼痛发生机制,表述方法和使用方法, 告诉病人准确地评估自己的疼痛是帮助医务人员了解其疼痛的程度的关键,并采取相应措施以消除或减轻疼痛,以求得患者的配合.该评估方法可以较为准确地掌握疼痛的程度,利于评估控制疼痛的效果。2,数字疼痛分级法(NRS):此法是由0到10共11个数字组成,病人用麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月0至10这11个数字描述疼痛强度,数字越大疼痛程度越来越严重,此法类似于VAS法.NRS具有较高信度与效度,易于记录,适用于文化程度相对较高的患者.曾有报道,文化程度高者在各种疼痛评估工具中倾向于选择NRS,高中以上文化程度50%选择NRS.但NRS的刻度较为抽象,在临床工作中向患者解释NRS的使用方法比较困难,故不适合文化程度低或文盲患者。 3. Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R) 该方法1990年开始用于临床评估,是用6种面部表情从微笑,悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的,是在面部表情疼痛量表(FPS)(7个面部表情)基础上修订来的.疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱.此法最初用于儿童的疼痛评估,但实践证明此法适合于任何年龄,尤其适用于3岁以上,没有特定的文化背景或性别要求, 这种评估方法简单,直观,形象易于掌握,不需要任何附加设备,特别适用于急性疼痛者,老人,小儿,文化程度较低者,表达能力丧失者及认知功能障碍者.有研究证明FPS-R评估法在FPS–R,NRS,VDS和VAS这四种评估方法中也最适合老年人疼痛评估,是最佳评估量表。4,主诉疼痛程度分级法(VRS) 也称5点口述分级评分法(VRS-5).VRS-5是加拿大McGill疼痛调查表的一部分,是根据疼痛对生活质量的影响程度而对疼痛的程度做出了具体的分级,每个分级都有对疼痛的描述,客观地反映了患者疼痛的程度,也易于被医务人员和患者理解.具体分为0级,1级,2级,3级,4级,5级五个等级。 四点口述分级评分(VRSs-4)将疼痛分为0 度,1度,2度,3度.此法最简便, 但受病人文化水平的影响。 5,口述疼痛程度分级评分法(VDS) 此法由一系列描述疼痛的形容词组成,最轻的疼痛为0分,以后每级增加1分,所以每个形容词都有相应的评分.病人总的疼痛程度就是最适合该病人使用的疼痛形容词所代表的数字.学者Melzeak用轻度疼痛,重度疼痛,阵痛,可怕的疼痛及无法忍受的疼痛等来评估疼痛的程度.该方法的词语易于理解,可随时口头表达,沟通方便,满足患者的心理需求,但是受主观因素影响大,也不适合语言表达障碍的患者。6,中国人癌痛评估工具(CCPAT): 1996年香港理工大学护理与医疗系钟慧仪博士开始研制适合中国文化背景的多层面的疼痛评估工具,并于1998 年推出中国人癌痛评估工具(CCPAT) ,该工具包括身体功能,药物使用,心理社交,疼痛的信念,情绪及疼痛强度等六大方面,一共56个指标,每个指示打分5、4、3、2、1分,总分越高表示病人所受疼痛冲击越严重. 7.Prince-Aenry评分法主要适用于开胸和腹部手术后疼痛强度的测定,比较敏感,但仅适用于7岁以上的病人,且受病人文化水平影响很大. 8.颜色模拟评估法(CAS) 应用Eland 颜色计分表示疼痛,让患者用彩色笔在图案上标出疼痛的程度和部位.Bulloch B 建议对急诊的儿科患者用面部表情法和颜色模拟法来评估疼痛.而Gordon 等研究发现,与视觉模拟评估和描述性评估方法相比,烧伤患者更倾向于使用面部表情法和颜色模拟法来评估疼痛. 9.McMillan 疼痛评估表 此法是采用直观目测疼痛标尺(0~10分)的方法标记疼痛的程度,用预先印制的人体正面,背面图标记疼痛的部位,并采用问答形式由患者对疼痛做出具体描述,包括疼痛的起始及诱发因素,疼痛的性质及持续时间,加重及缓解因素,以前应对疼痛的经验,疼痛的伴发症状,疼痛对功能的影响等.该方法适合评估急性痛,慢性痛,癌性痛,牵涉痛,内脏痛,锐痛等,不适合用于有认知功能障碍及语言表达障碍者. 10.POCIS(儿童疼痛观察评分)标准 此标准的研究最早于1998年由Boelen 及其同事提出,开展于荷兰阿姆斯特丹大学,应用于1~4 岁儿童,主要用于评估术后疼痛,对于短暂或长期疼痛,急性或慢性疼痛也可采用.主要指标包括面部表情,哭否,呼吸情况,紧张程度,手臂及手指的紧张程度及腿和脚趾的紧张程度,觉醒程度。测定可在1min内完成,但是对于慢性疼痛,当患儿在疲劳时疼痛反应会减弱. 11.MOPS(改良目的疼痛评分)标准 此标准用于评价术后疼痛,适用年龄2~11岁,患者家长可先完成疼痛评估但评估得分经常大于医师评估得分.主要指标包括哭闹情况,活动情况,情绪,姿态,口头表达。 12.MBPS(改良儿童疼痛行为评分)标准 此标准用于常规操作所致儿童疼痛的评估,如计划免疫注射,肌肉注射,腰椎穿刺,静脉输液等.在操作进行前应评估1次作为基准.主要指标包括面部表情,哭闹情况,行动情况. 13.DAN(急性疼痛评分)标准此标准用于新生儿疼痛评估,主要指标包括面部表情,肢体活动,口头表达(未插管)和口头表达(插管)的反应。14.CHEOPS(东安大略儿童医院疼痛评分)标准 此标准用于评价1~5岁患儿术后疼痛,也可应用于青少年但准确性下降.主要指标包括哭闹情况,面部表情,疼痛的口头表达,紧张程度,对于疼痛点的反应,腿部活动。 15.RIPS(Riley 疼痛评分)标准 此标准由美国RILEY儿童医院制定,应用于无口头表达能力儿童.主要指标包括面部表情,身体动作,睡眠状态,口头表达,可安慰程度,对活动或抚摩的反应. 16.新生儿疼痛评估量表(NIPS): NIPS由加拿大东安大略儿童医院制定,用于评估早产儿和足月儿操作性疼痛,如静脉穿刺等.它包括面部表情,哭闹,呼吸类型,上肢,腿部和觉醒状态6项.此评估工具的局限性是使用肌松剂的患儿或病情严重者可能会得到较低的分值。17.早产儿疼痛评分简表(PIPP): PIPP由加拿大Toronto 和McGill 大学制定,用于评估早产儿和足月儿的急性疼痛的评估 .由3个行为指标:皱眉,挤眼,鼻唇沟;2个生理指标:心率和血氧饱和度;2个相关指标:行为状态,孕周,共7个指标组成。 18.CRIES 量表:由美国Missouri大学制定,用于评估32孕周以上新生儿的术后疼痛,以5个指标首字母命名,即哭,需吸氧以使SaO2达95 %以上,生命体征(心率和血压)上升,表情,失眠, 其中生命体征在最后测量,以免惊醒患儿,失眠是基于记录1h前的观察结果. 19.新生儿面部编码系统(NFCS): NFCS由加拿大British Columbia儿童医院和大学制定,用于评估早产儿和新生儿的疼痛,为最可靠有效的新生儿疼痛评估方法.NFCS有10项指标皱眉,挤眼,鼻唇沟加深,张口,嘴垂直伸展,嘴水平伸展,舌呈杯状,下颌颤动,嘴呈"O"形,伸舌(只用于评估早产儿).NFCS最初用于评估操作性疼痛,因为需要录像,故仅用于科研.现已有研究将其应用于床旁.Peters 等人研究表明,评估术后疼痛时NFCS信度,效度高并且可行,将NFCS减少至5 项:皱眉,挤眼,鼻唇沟加深,嘴水平伸展和舌呈杯状,提高了对疼痛评估的特异性,但并不改变其效度和敏感性。 20.婴儿躯体编码系统(IBCS) :通过手,足,上臂,腿,头和躯干的运动评分来评估婴儿粗大运动的活跃性,与NFCS 联合应用。 21.CHIPPS量表(CHIPPS) :由哭声,面部表情,躯干姿势,下肢姿势,躁动不安5个行为指标构成,适用于术后疼痛评估。 以上评估方法都要求评估者受过严格训练,不同观测者对同一观测指标的观测结果要有良好的一致性,这是因为临床上要做到对疼痛的动态评估,综合评估往往不是同一评估者来完成的,这样做以保证评估结果的可信,评估结果的准确。二.常用的生理行为观察指标 人体是一个非常完美的系统,对机体的任何损伤都将影响机体的防御系统和免疫系统,并出现一系列的生理学改变.疼痛时主要表现为交感神经系统的兴奋和肾上腺系统的兴奋,可引起心率加快,血压升高,呼吸频率加快,体温升高,表情痛苦,肌肉紧张,掌心出汗,肤色改变,脉搏氧饱和度下降等变化.但是,不同儿童在这几方面的变异差异较大,有可能导致评估的不准确,故应与行为评估法一起进行综合评估,多方位的评估。三.疼痛评估中常存在的错误 临床上有很多医务工作者不懂得疼痛评估是一个动态的评估,全面的评估,往往错误地或者说不能贴切地评估患者真正的疼痛程度,以致给临床疼痛治疗带来错误的指导,出现一系列疼痛治疗的副作用,并发症.主要表现在:1.错误地将仅适用于对急性疼痛做出评估的评估工具用于对慢性疼痛患者;2.不同疼痛患者,对相同程度的疼痛表现出来的行为和表情改变,往往存在较大的差异,对这点缺乏相应的认识;3.错误地认为慢性疼痛伴有重度疼痛的患者其生理行为,生命体征是绝对不正常的;4.仅根据行为,表情来判断疼痛的程度;5.认为自述疼痛评分法是评估疼痛的金标准,而忽略了从生理,行动,功能等方面的综合评估;6.疼痛评估仅评估患者休息时的疼痛分级,而没有评估患者在活动,咳嗽,深呼吸时的疼痛分级。 四.疼痛评估的意义 疼痛评估是疼痛治疗的第一步,准确及时的疼痛评估可以给临床治疗提供必要的指导和帮助,是疼痛治疗必不可少的一步.减轻缓解疼痛可以帮助患者提高生活质量,重获生命的意义和战胜病魔的信心,这种意义是非常重大的。
病例赵老太今年60岁,退休后本该安享晚年,可腰腿痛的毛病一直让她坐卧不安。近几个月,腰腿痛得更厉害了,别说做家务,走路都很费劲,去扎针灸、按摩,又吃中药又补钙,也不见好转。到医院骨科看病,医生让她查了腰椎的核磁共振,结果发现腰间盘有三节突出,退变也很厉害,只能作手术。但赵老太年龄大了,还有骨质疏松,不一定能耐受得了手术。并且医生告诉她,即使作了手术,效果也不一定好。后来听说疼痛科不用开刀就能治腰间盘突出,赵老太马上去挂了一个号,经过微创介入治疗后,如今又可以像从前一样上街买菜了。老年人腰腿痛要怀疑腰间盘突出腰腿痛在45岁以上的中老年人很常见。其中,腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见原因之一,占到20%的比例。所谓腰椎间盘突出症,就是腰椎间盘老化以后,纤维环破裂,髓核突出,挤压了神经根,于是引起腰腿痛和神经功能障碍。这种病人往往有急性腰部损伤史,腰腿痛反复发作,有时会伴有下肢放射性疼痛,一般为单侧,咳嗽、打喷嚏及弯腰时症状会加重,卧床休息可能减轻。一般来说,中老年人出现腰部疼痛或下肢疼痛麻木,医生首先怀疑是腰椎间盘突出症,通过腰椎的CT、核磁共振检查就可以确诊。常规来说,医生会建议病人先进行保守治疗,手段有牵引、按摩、针灸、理疗,疼痛严重的还可以打封闭。如果症状依然没有减轻,甚至加重,很多人就会到骨科就诊。手术未必能止痛目前,骨科的主要治疗手段是通过手术摘除突出的椎间盘。如果手术成功了,症状会消失,但这种手术的创伤性很大,对腰椎的骨质和周围的软组织损伤得很厉害,很多身体素质较差的人难以耐受。随着医疗技术的发展,人们对腰椎间盘突出症有了新的认识。人们发现,突出的椎间盘压迫周围神经,不是疼痛、麻木等不适症状产生的唯一原因。有些患者通过CT或核磁共振检查发现,椎间盘突出并不是很厉害,但症状却很严重,这主要是由于突出或退变的椎间盘产生了一些炎性物质,刺激周围的神经根所致。对于这样的患者来说,即使手术摘除了突出的椎间盘,但椎间盘产生的炎性物质没有消失,症状自然不会缓解。微创介入先止痛后溶盘因此,得了腰椎间盘突出症,经过保守治疗效果不佳,但又不愿意到骨科作手术,该怎么办呢?近年,疼痛科开展的微创介入方法能很好地解决上述问题,并形成了一大特色。对于椎间盘突出症的病人,医生在CT或C型臂的影像学引导下,用一根针刺入患者的椎管内,然后通过这根针向里面放进一根很细的导管,并且让导管精确地抵达“问题椎间盘”。这根导管外面连接着一个药物泵,药物泵持续向病变椎间盘打入消炎镇痛药物。等到椎间盘的炎症消除后,还会向里面注射一种叫胶原酶的药物,这种药物能把突出的椎间盘溶解掉,病人的症状就随之消失了。并且,即使此治疗效果不理想,病人仍可选择骨科手术,手术效果不受影响。需要注意的是,到疼痛科作微创介入治疗之前,不能吃海鲜类食物,长期服用抗凝药物如阿司匹林、华法令等的病人,治疗前一周必须停服这些药物;使用药物溶解椎间盘时,须绝对卧床48小时;治疗结束出院后,即使症状消失了,三个月内不能从事剧烈运动,不要睡太软的床垫,走路时要戴一个腰围,以防止腰部过度活动形成新的损伤。
癌症疼痛是一个十分普遍的问题,目前全世界癌症患者中有30%~70%伴有不同程度的疼痛,晚期癌症患者的疼痛发生率更高。在我国,最近的调查显示,有50%以上的癌症患者都伴有疼痛。因此,有效地为这些患者解除疼痛,无论是对患者还是对他们的家属来说,都是一个重要问题。 三阶梯止痛第一阶梯 患者表现:疼痛可以忍受,不影响正常生活,基本不影响睡眠。这样的疼痛为轻度癌痛。针对轻度癌痛所采用的止痛药物为第一阶梯用药。 常用药物:非甾体类抗炎镇痛药,如阿司匹林、扑热息痛、加合百服宁、布洛芬、消炎痛、吲哚美辛等。第二阶梯 患者表现:疼痛持续存在,并影响到睡眠和食欲时,就升级为中度疼痛。此时在应用第一阶梯用药的基础上,应该加用第二阶梯止痛药。 常用药物:可待因、强痛定、曲马多、双克因等。第三阶梯 患者表现:癌痛剧烈、难以忍受,致使睡眠和饮食都受到严重干扰,晚间入睡困难、疼痛加剧。此时采用一般的止痛药物已基本无法控制疼痛,采用其他镇痛药或弱效阿片类药物也达不到满意的镇痛效果,此时就应该使用第三阶梯的强效阿片类药物了。 常用药物:吗啡片、美菲康、美施康定等。 注意事项: 注意服药时机服药要在疼痛早期连续使用,不要等到疼痛发作剧烈时再用或不等药物起效就接着服用。短效药要按时服阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、可待因、强痛定、曲马多、吗啡片等都是短效的,一般3~4小时就要服药一次。长效药12小时用一次近年应用缓释或控释技术可以使药物的有效成分慢慢释放,疗效更长久。如第一阶梯的芬必得、意施丁,第二阶梯的奇曼丁、双克因,第三阶梯的美菲康、美施康定等,这些药物的作用时间一般可维持12小时左右。 重视辅助用药癌症患者大多长期承受癌痛折磨,很多人在精神上都受到打击,最终伴有或轻或重的抑郁、焦虑和烦躁等精神症状。止痛的同时口服安定、舒乐安定、阿米替林、多塞平、百忧解等,有镇静、改善心情的作用,还可以减少止痛药物的剂量,并能调节病人的精神状态,改善睡眠和提高生活质量。此外,由于止痛药物大都有刺激胃肠黏膜、抑制胃肠蠕动、大便干燥等副作用,所以在应用过程当中,加用一些胃黏膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓泻药,也是有益的。因此,癌症止痛治疗一开始,就应重视辅助用药的作用,可将其列为常规用药,使病人顺利接受并完成“三阶梯”治疗。 走出认识上的误区: ●吗啡止痛会成瘾。正确观点对于癌痛患者来说,这时的关键问题已不是能否成瘾,而是有效止痛,使他们的生活质量有所提高。而且事实上,由于疼痛,癌症患者在应用吗啡过程中也不会出现欣快感。所以,目前吗啡已被列为常规止痛药物。需要指出的是,由于吗啡类药物确有一定的耐受现象,有时需当增加剂量才能达到理想止痛效果。 ●从第一阶梯到第三阶梯,药物作用越来越强。用了高阶梯止痛药后,就不能再用低阶梯的药了。正确观点每个阶梯药物发挥作用的机理是不同的,高阶梯药物也不能阻断肿瘤引起疼痛的所有途径,所以第二、第一阶梯或第三、第一阶梯的药物往往需要联合应用,才能发挥应有的作用。
多数头痛缘于颈椎 过去,人们往往认为头痛是头部的神经和血管出了问题造成的,而没有重视颈部发挥的作用,因而治疗上“头痛医头,脚痛医脚”,如在头部疼痛的地方打药或做针灸、理疗、按摩,口服去疼片等。而这些方法的治疗效果往往不能令人满意,最终形成“患者头痛,医生也头痛”的局面。 其实,大多数头痛是颈椎问题造成的。1983年,美国一位医生首次提出了颈源性头痛的概念。在那以后近10年的时间里,经过不断的争论和研究,颈源性头痛最终被众多学科专家重视,并在1990年得到国际头痛学会的认可。目前,这个概念已广泛被临床医生接受。1995年,有学者指出颈椎的退行性变和颈部的肌肉痉挛是引起颈源性头痛的直接原因,因此颈源性头痛又被称为颈椎病性头痛。 颈源性头痛有哪些特征 颈源性头痛由颈椎病及急、慢性颈椎损伤引起,与颈部神经受刺激有关。颈源性头痛患者多有脖子僵硬、活动不灵活,头或脖子一般都受过外伤。头痛的特点主要为反复在枕部、头顶、太阳穴、前额或眼眶周围出现钝痛或酸痛,同时伴有脖子上部疼痛。检查时,脖子周围多有按压痛。 头痛为什么与颈部有关 头部的神经大都来自颈部。神经从脊髓发出后向上行走到达头部,途中要经过很多骨头缝隙和肌肉。如果脖子的肌肉或骨头发生病变,如颈椎退变、脖子肌肉外伤等,路过此地的神经就会受到影响,发生异常变化,而这些异常变化就会导致头痛。 颈源性头痛是否与年龄、性别有关 年龄与颈源性头痛的关系还不够明确,尚需进一步研究。颈源性头痛大多发生在20~60岁,但年龄小的也不少见,我们遇到的年龄最小的患者仅有6岁。近几年,中学生颈源性头痛患者有增多的趋势,可能与学习压力过大,长时间低头读书,导致颈椎或颈部肌肉损伤有关系。 临床工作发现,颈源性头痛女性患者明显多于男性患者。有研究显示,女性患者是男性患者的2倍。造成这种情况的具体原因还不清楚,可能与女性心理反应比较敏感有关。 患了颈源性头痛怎样治 颈源性头痛的传统治疗主要以针灸、按摩、推拿、理疗等非手术治疗手段为主。但是,由于发生颈源性头痛的主要原因是颈椎及颈部肌肉组织的损伤或无菌性炎症,这些传统治疗方法如果应用不当,就会造成损伤加重,加速疾病进程。 近年来,将消炎镇痛药注射到发病部位的方法在临床上得到广泛应用。它可使药物在局部充分发挥作用,减轻和消除软组织炎症,进而缓解或根除颈源性头痛。对于发病时间长、头痛较剧烈的患者,可进行微创介入镇痛手术。这种手术具有不开刀、创伤小、疗效确切的优点,是一种比较理想的治疗顽固性颈源性头痛的方法。 预防颈源性头痛该注意什么 ●保持良好的睡眠体位和工作姿势。 人每天有6~9小时是在睡眠中度过的,因此,选择合适的枕头,睡眠中将头颈部放在适当的位置,对于预防颈椎和颈部肌肉劳损性疾病具有重要意义。 工作中要经常变换姿势,避免同一姿势持续时间过久,坚持做工间操,必要时需更换工种。 ●自我保护和预防头颈部外伤 在生活、工作中,特别是乘车和乘飞机时,使用安全带可减少头颈部创伤的发生,降低损伤的程度。 ●及时治疗头颈部急性损伤 在急性损伤期,应注意保持卧床休息,采用颈托等用具进行颈部制动保护,必要时还可口服去痛片等药物消炎镇痛,尽量使受伤的颈椎和肌肉创伤反应减至最低程度。 ●避免过度脑力劳动和长期精神紧张 过度脑力劳动和长期精神紧张是颈源性头痛患者的共同特征,也是颈源性头痛发作的重要诱因。因此,注意劳逸结合和经常调整心理状态对控制颈源性头痛很有意义。②枕头多高才合适 枕一个高度合适的枕头,可以使脊柱保持正常曲度,肌肉、韧带及关节囊处于相对平衡状态,进而使肌肉、神经放松,呼吸通畅,脑部血液供应正常。有助于预防颈源性疼痛。 习惯仰卧的人:睡觉前可把枕头中间压扁,颈部着枕处垫高,枕头被头压缩后颈部枕头高度与自己拳头高度相当。 习惯侧卧的人:枕头高度宜与自己的一侧肩宽一致。 一般来说,枕头的高度无绝对标准,它与每个人的胖瘦、肩的宽窄、颈的长短有关,以使颈椎既不前屈,也不侧弯,保持适当的后伸位,感觉舒适为宜。